Акт контрольного изъятия образца материала, графических изображений, товарного знака, маркировки, идентификационного кода строительного материала, применяемого при проведении капитального ремонта в рамках государственного контракта на выполнение городского заказа

Приложение N 20 к Регламенту взаимодействия Департамента капитального ремонта жилищного фонда города Москвы и государственных учреждений, находящихся в ведомственном подчинении Департамента, по претензионно-исковой работе

АКТ КОНТРОЛЬНОГО ИЗЪЯТИЯ ОБРАЗЦА МАТЕРИАЛА, ГРАФИЧЕСКИХ ИЗОБРАЖЕНИЙ, ТОВАРНОГО ЗНАКА, МАРКИРОВКИ, ИДЕНТИФИКАЦИОНОГО КОДА СТРОИТЕЛЬНОГО МАТЕРИАЛА, ПРИМЕНЯЕМОГО ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА

"___" ________ 2009 г.

г. Москва

    Инженер ГУ ДКР по АО, ГУ "Жилкооперация" __________________________ при
проведении  технического  надзора  и контроля проведения строительных работ
Генподрядчиком _______________________ по комплексному капитальному ремонту
жилого дома, расположенного по адресу: Москва, ______________ в присутствии
представителя(ей) Генподрядчика ___________________________________________
______________________________________________________, действовавшего(ших)
на основании доверенности N _____ от _________, выданной ________ (Ф.И.О. и
должность лица, выдавшего доверенность), произвел: ________________________
(описывается  что  изымается, откуда, наименование, цифры штрих-кода, какое
графическое    идентификационное   изображение   (графическое   изображение
товарного  знака) с упаковки какого материала изъято, в каком количестве, в
случае  изъятия  материала  описывается  его наименование, вид и количество
изъятого,  во что упакован и чем опечатан, при каких видах работ и на каком
участке  проведения  строительных  работ  применялся  материал, в отношении
которого производится процедура контрольного изъятия образцов и графических
идентификационных  изображений,  при  фотографировании  указывается   марка
фотоаппарата, модель и что фотографировалось)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представитель(и) ГУ ДКР по ЮАО _________________________  _________________
подпись
_________________________  _________________
подпись
Представитель(и) Генподрядчика _________________________  _________________
подпись

Источник - Распоряжение Департамента капитального ремонта жилищного фонда г. Москвы от 30.03.2009 № 07-14-48/9 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)